Heaoluplaan (Care Plan)

Heaoluplaan on hoolduskoordinatsiooni teenuse keskne tööriist, kuhu koondatakse eesmärgid, tegevused ja meeskonnaliikmed. Heaoluplaani kaudu toimub ka tegevuste ja teenuste koordineerimine, meeskonnatöö ning plaani täitmise jälgimine.

1. Üldpõhimõtted

Heaoluplaani saab avada, kui:

  • on tehtud esmane nõustamine
  • InterRAI kontakthindamine on täidetud tulemusega Sobiv teenusele
  • patsiendilt on olemas kaks nõusolekut:
    1. suunamise / nõustamise nõusolek
    2. nõusolek kliiniliste andmete sisestamiseks

Pärast nende eeltingimuste täitmist saab tervisejuht avada uue heaoluplaani.

Programmi vaates kuvatakse kõik abivajajaga seotud plaanid (aktiivsed, lõpetatud, suletud). Plaani valimisel (sellele vajutamisel) avatakse detailvaade. Detailvaadet saab sulgeda vajutades üleval paremal nurgas olevale “X” ikoonile.

2. Heaoluplaani struktuur

Heaoluplaan koosneb järgmistest vaadetest päises (tab):

Kliinilised andmed

  • Kokkuvõte hinnatud vajadustest (vaba tekst; ei kuvata väljatrükil)
  • Olukorra kirjeldus (vaba tekst; ei kuvata väljatrükil)
  • Elulised näitajad (võimalik sisestada erinevaid tulemusi, nt pulssi ja kehakaalu; ei kuvata väljatrükil)
  • Vaktsiinid (peamised vaktsiinide grupid ja võimalus lisada vabatekstiline kommentaar)
  • Puuded (raskusaste ning võimalus lisada vabatekstiline kirjeldus)
  • Diagnoosid (RHK-10 koodide seast valik ning võimalus lisada vabatekstiline kirjeldus/täpsustus)
  • (Diagnoosidest ja puuetest tulenevad) piirangud (valik kognitiivsete, füüsiliste, psühholoogiliste ja sotsiaalsete piirangute seast; võimalus lisada vabatekstiline kirjeldus)
  • Riskirühm (jah/ei; ei kuvata väljatrükil)
  • Allergia (valik peamiste allergeenide vahel; võimalik kirjeldada ka muud ning lisada vabatekstilist kommentaari)
  • Protseduur/uuring (saab kirjeldada protseduure kliiniliste andmete vaates ning lisada vabatekstilise kommentaari)

Ravimid

  • Ravimid (saab kirjeldada kõiki ravimeid, mida patsient võtab koos ravimi nimetuse, toimeainete, tugevuste, jm kommentaaride ja täpsustustega)

Eesmärgid

  • Holistlik eesmärk (vabatekstiline kirjeldus)
  • Ravieesmärk (vabatekstiline kirjeldus)
  • Sotsiaalsed eesmärgid (vabatekstiline kirjeldus)
  • ..

Juhised

  • Planeeritud sotsiaalteenused (vabatekstiline kirjeldus)
  • Taastusravijuhised (vabatekstiline kirjeldus)
  • Tervisekäitumise soovitused (vabatekstiline kirjeldus)
  • Planeeritud tervishoiuteenused (vabatekstiline kirjeldus)
  • Tervisenäitajate jälgimise plaan (vabatekstiline kirjeldus)
  • Hooldusjuhised (vabatekstiline kirjeldus)
  • “Juhul kui…” (soovitused äkilise tervisemuutuse puhuks; vabatekstiline kirjeldus)

Kõik komponendid salvestatakse ajatempli ja autoriga.

3. Heaoluplaani loomine ja muutmine

3.1 Plaani loomine

Uue plaani saab luua tervisejuht. Avamisel täidetakse:

  1. plaani periood, kus lõppkuupäeva sisestamine pole kohustuslik
  2. võimalus sisestada märkuseid/kommentaari vabatekstilisele väljale
  3. patsiendi (kolmas) nõusolek, mis käib selle kohta, et patsient on teadlik avatavast teenusest, meeskonna moodustamisest, järgmistest sammudest
  4. vastutava tervisejuhi määramine (vaikimisi sisseloginud kasutaja ehk seni aktiivne olnud tervisejuht) Screenshot

Plaan luuakse automaatselt olekusse Aktiivne.

3.2 Plaani muutmine

Tervisejuht saab:

  • muuta kõiki plaani komponente
  • lisada või eemaldada meeskonnaliikmeid – Anda meeskonnaliikmetele laiendatud õigusi
  • lisada tegevusi (ülesandeid)
  • muuta plaani perioodi
  • lõpetada või sulgeda plaani
  • plaani välja trükkida

Märkus: meeskonnaliikmete õigused määravad, kas nad saavad plaani ainult vaadata või ka muuta.

3.3 Plaani lõpetamine ja sulgemine

  • Lõpetatud plaan: plaan on ellu viidud; saab taasavada.
  • Suletud plaan: teenus katkestati / lõpetati; saab taasavada, kui vajalik.

4. Meeskond (Care Team)

Heaoluplaani meeskond koosneb rollidest, kellele võib anda:

  • member ehk meeskonnaliige – ainult vaatamisõigus
  • collaborator ehk kaastöötaja – vaatamis- ja muutmisõigus
  • care manager ehk tervisejuht - nii vaatamise-, muutmise- kui ja heaoluplaani avamise ja meeskonna moodustamise õigus

4.1 Meeskonnaliikmete tüübid

  • spetsialistid “meeskonnaliikme” või “kaastöötaja” rollis
  • patsient ise
  • patsiendi lähedased / tugiisikud

Patsienti ja seotud isikuid saab samuti lisada meeskonda. See võimaldab tegevuste koostamist ja määramist neile ehk kaasamist plaanikomponentide täitmisse.

4.2 Meeskonna muutmine

Meeskonda saab lisada ja muuta ainult tervisejuht, valides kas:

  • roll + õigused
  • kontaktandmed
  • vajaduse korral eemaldamine

Kasutajal (meeskonnaliikmel) on ligipääs abivajaja ja Heaoluplaani kuvadele, kui nad on meeskonda lisatud. St abivajaja ilmub avalehel “minu patsiendid” nimekirja (või menüüst “abivajajad”)

5. Tegevuste (Tasks) haldus

Tegevuse loomisel saab valida:

  • kas tegemist on heaoluplaani tegevusega või üldise tööülesandega
  • millisele meeskonna liikmele see määratakse
  • millisele patsiendile see määratakse

Kõik plaaniga seotud tegevused kuvatakse:

  • Programmi → Ülesannete vaates
  • Heaoluplaanis → Ülesannete vaates, kui valida “kõik tegevused”

6. Andmete ülekandmine plaani

Heaoluplaani päises on menüü sarnane programmi vaatele (Kokkuvõte, Kliinilised andmed, Ravimid jne).

Erinevus programmivaatega: kasutaja saab valida, millised andmed tõstetakse plaani üle.

Plaanile kantud andmed kuvatakse väljatrükis, välja arvatud:

  • Olukorra kirjeldus
  • Riskirühm
  • Kokkuvõte hinnatud vajadusest

Need jäetakse väljatrükist välja (nii sai kokku lepitud).

7. Väljatrükk

Plaanil on eraldi vaade Väljatrükk. Loe rohkem: Väljatrükk

8. Heaoluplaani staatused

Plaanil on staatused:

  • Aktiivne – plaan kehtib, ülesanded töös
  • Lõpetatud – plaani periood ja tegevused on lõpetatud
  • Suletud – teenus katkestati või plaan suleti muul põhjusel

Tervisejuht saab plaani taasavada, kui teenuse osutamine jätkub. Seda saab teha “…” alt